Иногда пациент трудно вербализирует свой болевой синдром. Некоторые пациенты просто говорят: «Мне плохо, мне вообще плохо», и они не могут даже понять, что конкретно плохо

Перевернулось все кверху дном, когда открылась парадная дверь, и вместо Магнуса вошел кто-то другой - всё с тем же лицом, той же грацией, такими же тяжкими вздохами и бесконечно прекрасной манерой кидать красноречивый взгляд.

Он покачнулся, будто пьяный. Алек уставился на него в недоумении.

Постой, я сейчас соображу, что значит твоя идеальная бровь, что так стремительно тянется ввысь, милый, только позволь мне собраться.

Одну минутку. Всего одну минутку.

Магнус плавно приставил пальцы к своему виску, перевоплощаясь в неподдельную задумчивость, и даже нахмурился так правдоподобно и выстраданно, будто это приносило ему нестерпимую боль.

Алек сделал глубокий вдох, сделал такой же глубокий выдох, закрыл глаза, отсчитывая про себя спокойствие. Магнус же, спохватившись, радостно хлопнул в ладоши и, прогоняя тишину, воскликнул:

Точно! - он скинул с себя пальто и облегченно выдохнул. - Совсем из головы вылетело. Эти бесконечные заказы скоро исчерпают мой лимит магии, и нам не на что будет запустить фейерверки - моё топливо иссякнет, и тогда ярче Магнуса будет светиться только рождественская ёлка.

Алеку показалось, что над ним просто смеются. Перед глазами промелькнул тысяча и один вариант, почему Магнус мог выражаться подобным образом, но, что важнее, почему Магнус выглядел… так?..

Вот именно так?

Почему на нем это вопиюще неприличное пальто и… господи, эта чёрная рубашка взаправду прозрачная? Он был в таком виде с клиентами? Он выходил в таком виде дальше собственной квартиры?

Магнус же, во всей своей странности, воодушевленно подошел ближе и, обняв Алека за шею, потянулся его поцеловать.

Магнус?

Магнус встрепенулся от его тона и, замерев на полпути, открыл глаза.

Алек вспомнил, что нужно дышать, потому что голова начала идти кругом, как от пары бокалов шампанского, но тут же замер с пустыми легкими, потому что на глазах Магнуса было очень много блестящей подводки и чернющей туши. Верхний свет, как специально, подчеркивал это особенно сильно.

Сколько прошло - минута или может всего лишь доля секунды, - но впервые за этот вечер в лице Магнуса мелькнуло какое-то отдаленное узнавание. Серьезность, присущая Магнусу теплота, уют и строгость - все в одном общем взгляде, который стал совсем вопросительным.

Ты уложил волосы?

Я каждый день укладываю волосы, Магнус. В отличие от тебя, - Алек не упустил момент и потрогал уголок глаза - на подушечке пальца тут же отпечатался едва ли различимый блеск. Он посмотрел на свой палец и покачал головой: - Не могу в это поверить.

Ты меня разыгрываешь, - пожаловался Магнус, и Алек смог увидеть в его лице очень хорошо спрятанную проницательность. Пытливый и долгий взгляд, полная уверенность и гордо вздернутый подбородок. - И еще ты портишь мой макияж.

Не могу поверить, что ты действительно сказал это.

Значит, - тем временем продолжил Магнус, по-прежнему не отстраняясь, - ты каждый день пользуешься лаком для волос, от тебя всегда так обалденно пахнет дорогим парфюмом…

О, раньше ты мне этого не говорил.

-…ты носишь узкие штаны и у тебя бледная голая шея. Очень голая шея. Вот шея особенно бросается в глаза.

Алек уставился на него, как на умалишенного. Магнус, нахмурившись, думал и жевал губы, и стало нестерпимо любопытно, каково это - целовать Магнуса таким. Однако в коленях не осталось силы, Алек предчувствовал, что что-то неуловимо ускользало от него, выписывалось неподдельной тревогой и рассыпалось, очень хотелось бы понять, что это, и он попытался вернуть себе ясность мысли.

Алек протянул руку.

Волосы Магнуса были мягкими и пахли очень приятно. Его одежда под пальцами не была привычной, это вообще больше походило на какой-то незнакомый сценарий. Магнус поддался, расслабился, подтянулся, когда Алек подтащил его за шлевки в джинсах, сделался мягким, как пластилин, нос его оказался теплым, губы - все теми же губами. Алек почувствовал на языке приятную сладость, наклонился немного ниже, чтобы понять наверняка, получил тяжелый выдох в нос, от которого сразу же стало жарко, и обхватил Магнуса ниже поясницы, как делал всегда.

Но Магнус перестал быть Магнусом:

Ты - не Алек.

Алек, прекратив целовать его, так и замер с губами на губах, глядя ему в лицо.

Магнус мягко отодвинулся, аккуратно расцепил его руки, выбираясь на волю, деловито отошел на два шага назад. И, сложив ладонь к ладони, объявил:

Как неловко сложились обстоятельства!

Магнус, о чем ты говоришь?

Магнус как-то стеснительно тронул ухо (погодите… там серьга?) и посмотрел на Алека обезоруживающим взглядом, который всегда на нем срабатывал. Разве это может быть не его Магнус? И что вообще значит «не его»? Откуда эта мысль в голове?

Я, видно, перестарался с заказом. Знаешь, такое случается. Магическое опьянение, волшебная нетрезвость, колдовской…

Магнус нахмурился, подбирая слово. Алек на автомате помог:

Перепой.

Точно, - Магнус щелкнул пальцами и посмотрел с на него с долей гордости. - Перепой. Слушай, а ты соображаешь.

О, мне действительно нужно отдохнуть, - согласился с ним Магнус и, заглянув ему за спину, осторожно обогнул его по метровой дуге, проскользнул в гостиную. Балкон был открыт, и Магнус пошел туда. Алек, все еще сохраняя спокойствие, терпеливо пошел следом.

А Нью-Йорк точно такой же, как и десять минут назад.

Было бы странно, будь это иначе, - с сомнением прокомментировал Алек, рассматривая знакомый профиль. Знакомый и отдаленно неизвестный.

Магнус долго молчал. Его лицо было гладким, спокойным и отчего-то невыносимо грустным. Под слоем черного грима проступала вселенская тоска, в намокших глазах отражались огни ночного Нью-Йорка. Алек подумал, что горечь на его языке - вкус чужой необъятной утраты. И растерялся.

В двери два раза провернулся замок, послышался звон ключей, упавших на тумбочку, и через несколько секунд к нему подошел Магнус. В бежевом свитере, теплыми глазами, родным запахом и бесконечной любовью.

Ты что тут торчишь? Давно пришел?

Алек с каким-то запозданием ответил на прикосновение, вспоминая, что он мог тут забыть, а потом неожиданно отпустило. Он крепко обнял Магнуса и улыбнулся, упираясь носом в бритый висок.

“Ъ” выяснил, как российские школьники справились с эссе по английскому языку в рамках единого госэкзамена в середине июня - вокруг этого задания не утихает до сих пор скандал. Сразу в нескольких регионах, по данным “Ъ”, ноль баллов по его результатам получили от 5,5% до 56% сдающих. По официальным данным, в целом по стране не справились с эссе по иностранному языку почти 40% участников ЕГЭ-2018. Напомним, первыми возмутились родители выпускников из Свердловской области: по их данным, ни единого балла не получили более 1 тыс. детей (см. “Ъ” от 28 июля). Впрочем, сами разработчики заданий настаивают на том, что «ноль баллов в общей статистике не дает реальной картины по региону или по стране».

Согласно полученным “Ъ” данным, хуже всего с эссе по английскому языку справились школьники из Новосибирской и Кемеровской областей. В этих регионах ноль баллов получили почти 56% и 35% сдающих соответственно. При этом по другим иностранным языкам процент тех, кто не смог набрать ни одного балла, также высок: 42,3% и 41,2% (среди всех сдающих другие иностранные языки). В Бурятии ноль баллов за эссе по английскому языку получили 35%, среди сдававших другие иностранные языки получивших ноль баллов за задание не оказалось. В Пермском крае ноль баллов за эссе по английскому языку у 25,2% участников, в Дагестане - у 10% сдающих, в Иркутской области - у 7%, в Ростовской области - у 5,5%.

Впрочем, министр образования Иркутской области Валентина Перегудова в беседе с “Ъ” настаивает на том, что ноль баллов за эссе в регионе получили «всего 2% от общего числа сдававших иностранные языки».

Ранее в региональном министерстве “Ъ” сообщили, что всего ЕГЭ по иностранному языку сдавали 906 человек, из них 893 человека - по английскому, 12 - по немецкому и 1 - по французскому. Ноль баллов за эссе по английскому получили 63 человека, по немецкому - 1. В ряде регионов чиновники настаивают, что результаты ЕГЭ по иностранному языку в сравнении с прошлым годом даже улучшились. Например, в Забайкальском крае “Ъ” сообщили, что «количество не справившихся с экзаменом уменьшилось на 2%».

Напомним, скандал разгорелся сразу в нескольких регионах в июле текущего года. Первыми о том, что школьники массово получили ноль баллов за эссе, сообщили родители выпускников из Свердловской области. Как уже писал “Ъ” , депутат Госдумы от Свердловской области Алексей Балыбердин обнаружил, что с этой проблемой столкнулись «1,5 тыс. ребят, многие из которых обучались в специализированных классах и были призерами олимпиад по английскому». В итоге парламентарий попросил министра просвещения РФ Ольгу Васильеву разобраться в ситуации. Затем последовали аналогичные сообщения из Бурятии и Приморского края.

Жители уральского региона разместили на портале сhange.org петицию к президенту России Владимиру Путину. Авторы настаивают на пересмотре оценок учеников. «Мы требуем обеспечить равный уровень сложности экзамена во всех регионах. Сейчас получается, что Москва пишет эссе про дружбу, а Урал - про цифровую грамотность»,- заявляла “Ъ” автор петиции Наталия Риис.

По данным Рособрнадзора, ЕГЭ по английскому в России сдавало 83,5 тыс. выпускников. Экзамен состоит из письменной и устной частей, максимальная суммарная оценка составляет 100 баллов. Самым сложным из заданий письменной части является эссе. Максимальная оценка за него - 14 баллов. Творческое задание помимо предметных знаний проверяет аналитические умения обучающихся, их способность рассуждать, выражать и аргументировать свою точку зрения.

«Задания высокого уровня сложности, включаемые в ЕГЭ по всем предметам, предназначены для отбора абитуриентов на наиболее популярные специальности ведущих вузов страны»,- пояснили “Ъ” в Федеральном институте педагогических измерений (ФИПИ, учреждение занимается разработкой заданий ЕГЭ; подведомственно Рособрнадзору). Результаты ЕГЭ по обществознанию и истории, а также русскому языку показывают, что выполнить подобное задание способны не все обучающиеся, уточнили в институте. «Неудивительно, что их выполняет относительно небольшое число наиболее подготовленных участников ЕГЭ,- отметили разработчики.- В практике ЕГЭ по всем учебным предметам не принято оценивать баллом выше ноля невыполненное или неверно выполненное задание, также ноль баллов выставляется в ситуации фактической подмены задания иным упрощенным или более понятным участнику ЕГЭ заданием». По словам собеседника “Ъ”, оперативный анализ ответов участников ЕГЭ по английскому языку 2018 года показал, что не все они понимают поставленные перед ними задачи или владеют английским языком в достаточной степени.

« В части работ вместо собственного мнения и собственных рассуждений участники ЕГЭ воспроизводят выученный наизусть топик,- говорит собеседник “Ъ”.- Так, рассуждения на тему "Ранний выбор профессии - ключ к успеху" заменялись топиком "Моя будущая профессия"».

В ФИПИ подчеркивают, что результаты ЕГЭ по английскому языку этого года практически идентичны прошлогодним: «Не смогли сдать экзамен всего 1,3% участников, а более 30% участников получили баллы в диапазоне 81–100». Кроме того, уточняют в ведомстве, некоторые из выпускников даже не приступают к написанию эссе, так как им достаточно тех баллов, которые они могут набрать на более простых заданиях. «Поэтому ноль баллов в общей статистике не дает никакой реальной картины по региону или по стране»,- заключил собеседник “Ъ”. По предварительной информации ФИПИ, в целом по стране более 60% участников ЕГЭ 2018 года получили 1 или более баллов за выполнение задания 40.

Анна Макеева; корреспондентская сеть

Этим летом разразился скандал, связанный с ЕГЭ по английскому языку: 1,5 тысячи школьников из Свердловской области, Приморья и Бурятии написали эссе на ноль баллов. Многие из них были призерами олимпиад по иностранным языкам и учились в гимназических классах. Мы попросили методиста Skyeng и разработчика ФГОС Дарью Гребенюк рассказать о формате эссе и дать несколько советов, как подготовиться к нему.

Чем недовольны регионы?

Родители школьников настаивают, что причина плохих результатов - разный уровень сложности заданий для Москвы и для других регионов. Они уверены, что москвичам достались темы попроще. По этому поводу даже создали петицию на имя президента с требованием пересмотреть оценки детей. Как рассказала «Коммерсанту» автор петиции Наталия Риис, «сейчас получается, что Москва пишет эссе про дружбу, а Урал - про цифровую грамотность».

При этом в ФИПИ (учреждение, которое занимается разработкой заданий ЕГЭ) петицию поддерживать не хотят - говорят, ученики были плохо подготовлены и неверно выполняли задания. Например, самовольно упрощали тему «Ранний выбор профессии - ключ к успеху» до лаконичного «Моя будущая профессия». По словам представителя ФИПИ, ученики делают это, чтобы «вместо собственного мнения и собственных рассуждений воспроизвести выученный наизусть топик». Депутат Госдумы от Свердловской области Алексей Балыбердин попросил министра просвещения РФ Ольгу Васильеву разобраться, в чем дело и кто прав - ФИПИ или родители.

Некоторые регионы действительно показали плохой результат по эссе. В Новосибирской области ноль баллов получили почти 56% сдающих, в Кемеровской области и в Бурятии - 35%. Лучше справились в Иркутске и Ростове - там процент написавших на ноль меньше 10. В целом по стране с эссе не справились 40% школьников.

Как пишется эссе в ЕГЭ по английскому?

Эссе - задание повышенного уровня сложности (соответствует B2, пороговому продвинутому уровню Intermediate). Это рассуждение на предложенную тему, в котором пять структурных частей:

- introduction (вступление), где обозначается проблема;
- позиция ученика и два-три аргумента в ее подтверждение;
- формулировка альтернативной точки зрения и один-два аргумента в ее пользу;
- объяснение ученика, почему он не согласен с этими аргументами;
- conclusion (заключение), которое подытоживает основную позицию ученика.

В идеальной ситуации эссе делится на пять абзацев. Ученик должен верно использовать средства логической связи - такие вводные слова и словосочетания, как in my opinion (по моему мнению), however (тем не менее), in conclusion (в заключение) и другие. Следить за пунктуацией: каждое предложение писать с большой буквы и заканчивать его точкой. Вопросительные и восклицательные знаки ставить только там, где это уместно.

И, разумеется, соблюдать все грамматические правила. За одну-две негрубые ошибки баллы снижать не будут, но лучше стремиться к идеалу. Лексика, которую выбирает ученик, тоже должна соответствовать теме, стилю изложения и быть разнообразной - настолько, насколько это предполагает уровень B2.

Ученик сделал все именно так. За что снижают баллы?

1. Содержание не до конца соответствует теме

Самый важный критерий - решение коммуникативной задачи. Если содержание не соответствует теме эссе, то не поможет даже идеальная грамматика, прекрасные лексические конструкции и выдержанный объем. Условно говоря, если ты видишь магазин «Продукты», заходишь внутрь и видишь на полках запчасти, пусть красивые и дорого упакованные, это как минимум странно.

Допустим, у тебя тема friendship , а ты пишешь про поездку к бабушке и про то, как ты замечательно провел время с друзьями. Вроде слово «friends » прозвучало, но к теме это не имеет никакого отношения. В этом году в Свердловской области была страшная тема - «Digital literacy is key to success in any occupation » («Цифровая грамотность - ключ к успеху в любой профессии»), но раскрыта она была неверно. Участники ЕГЭ писали о том, какими гаджетами и технологиями подростки сейчас пользуются, а нужно было выразить свое отношение к применению информационных технологий в мире.

2. Эссе больше или меньше, чем указано в задании

Еще одна причина, по которой можно завалить работу, это несоблюдение критериев по числу слов. Запомните, оптимальное количество слов для эссе - от 200 до 250. Если ученик написал слишком много, проверяющий отсекает лишнее снизу и учитывает лишь те слова, которые входят в объем. Недобор объема тоже ведет к потере баллов.

Экзаменуемые не всегда правильно считают слова. Например, некоторые думают: слово, написанное через дефис, считается за два (на самом деле нет). Еще пример: фразу «it is », эксперты, конечно, посчитают это как два слова, но сочтут за ошибку: решат, что ты не умеешь использовать общепринятое сокращение it’s . А это, кстати, уже одно слово, а не два. Вот что считается за одно слово:

Вспомогательные глаголы, предлоги, артикли, частицы;
- краткие формы can"t , didn"t , isn"t , I"m и так далее;
- числительные, выраженные цифрами (25, 2018, 126 204);
- числительные с процентами (25%);
- сложные слова, такие как good-looking , well-bred , English-speaking , twenty-five ;
- сокращения (USA , TV ).

3. Ученик не обращает внимания на оформление

В этом году одна моя ученица перенервничала и написала эссе на обратной стороне бланка. Личное письмо и эссе - это задания с открытым типом ответов (их проверяют живые люди), но в любом случае бланки, которые сдает ученик, сначала обрабатывает компьютер. Если мы не соблюдаем поля, автоматическая проверка выявит нарушения. Нельзя забивать на технические требования и писать как бог на душу положит.

И как тогда лучше готовиться к эссе?

1. Начать подготовку к ЕГЭ именно с него

Первое, над чем нужно работать, - не аудирование, не грамматика, а именно эссе. Во-первых, оно поможет увидеть все проблемные места: что не так с грамматикой, лексикой, пунктуацией. Во-вторых, это самое трудное, что есть в экзамене - чем раньше начать, тем больше шансов подготовиться лучше.

2. Научиться выражать свои мысли - и только потом оттачивать структуру

Для начала не стоит подгонять себя под рамки ЕГЭ - лучше просто научиться излагать свои мысли. Брать любую тему и писать, а потом проверять, раскрыта ли она. Нравится ли тебе самому то, что ты написал, понимаешь ли ты идею своего текста. Потом можно брать отличный учебник Радислава Мильруда (где описаны четыре типа эссе) и тренироваться писать эссе по заданным параметрам.

3. Рассчитывать время

При тренировке обязательно нужно положить рядом телефон с таймером. Наивно полагать, что, придя на экзамен, ты с первого раза сможешь уложиться во время. Многие пишут эссе на черновике, но не успевают перенести его в официальный бланк. Это значит, что задание провалено, подавать апелляцию в этом случае бессмысленно. На перенос эссе в чистовик я бы закладывала 10-15 минут, еще пять - на подсчет слов.

4. Всегда помнить об альтернативном мнении

Часто ученики в эссе указывают только положительные аргументы или, наоборот, только отрицательные. Но мы обязательно должны рассмотреть проблему с двух сторон. Чтобы было нагляднее, вот злободневный пример: «Я пенсионерка и поддерживаю увеличение пенсионного возраста. Хочу поработать, записалась на программу Собянина “Московское долголетие”. А вот моей соседке Нюре Петровне 67 лет, и она разваливается, ей даже с третьего этажа лень спуститься, - в общем, она категорически против».

В конце ты обязательно должен подчеркнуть, за что выступаешь - за Собянина или за Нюру Петровну. Мол, я, конечно, уважаю мнение соседки, но в целом я активная пенсионерка, люблю свою страну, готова умереть на работе. Все чудесно, рожь колосится, надои увеличились.

Начать активно готовиться к ЕГЭ по английскому можно прямо сейчас - для этого в Skyeng разработали . Занятия проходят на интерактивной онлайн-платформе в любое удобное время. А преподаватель поможет найти пробелы в языке и избавиться от них (но так, что скучать не придется). Записаться .

Центр паллиативной медицины в Москве был открыт в феврале 2015 года. Через год директором Центра стала Нюта Федермессер, создатель и президент фонда помощи хосписам «Вера». С тех пор в системе паллиативной помощи столицы .

Оксана Нестеренко, заведующая вторым отделением паллиативного центра, пришла сюда работать в 1998 году, сразу после окончания института. Уже тогда здесь функционировало первое паллиативное отделение, которое в то время оказывало помощь только онкологическим пациентам.

Мы боремся за то, чтобы пациент качественно жил

– Паллиативной медициной мы занимаемся очень давно: сейчас мы работаем в официальном статусе, а раньше работали в рамках клинической больницы. К моменту открытия Центра я была заведующей кардиологическим отделением, а сейчас стала заведующей вторым паллиативным отделением.

Мы боремся не за то, чтобы наш пациент выздоровел, а за то, чтобы он качественно жил, это основное. В нашем Центре лежат онкологические больные, неврологические, кардиологические, пациенты с другой терапевтической патологией в терминальной стадии, после тяжелых травм. Есть пациенты, которые ждут очередь на трансплантацию сердца, их надо дотянуть до этой трансплантации, это тоже наша задача, и задача очень тяжелая.

– Как к вам попадают пациенты?

– Это может быть направление из поликлиник, когда врач – терапевт, кардиолог, невролог, онколог – считает, что возможности высокотехнологичной помощи или реабилитационный потенциал пациента исчерпаны. Тогда оформляется врачебная комиссия, которая решает, что больному показано оказание паллиативной медицинской помощи.

Еще это пациенты других стационаров, когда больной поступает туда по «скорой помощи» с какой-то острой ситуацией – с нарушением мозгового кровообращения, или инфарктом миокарда, который в итоге привел к развитию тяжелой сердечной недостаточности, или политравмой.

– В основном это люди с инвалидностью?

– Есть люди и без инвалидности. У человека может резко случиться инсульт, при этом он такой локализации или объем поражения таков, что врачи-неврологи признают у него нулевой реабилитационный потенциал, то есть пациент может быть абсолютно обездвижен, у него может быть нарушена речь.

У нас уход всеобъемлющий, он затрагивает не одну систему в организме пациента. Вот у человека случился инсульт, его перевели к нам в центр в положенный срок, и мы должны санировать трахеостому, иногда по часам кормить (нутритивная поддержка в обязательном порядке), а иногда надо понять, что кормить уже не надо; промывать катетер. Такого пациента мы обязательно купаем, у нас есть великолепные каталки для лежачих пациентов.

У кого-то положительные сдвиги в состоянии здоровья появляются и здесь, несмотря на то, что было сказано, что у больного нет реабилитационного потенциала, и он безнадежен. Например, один наш пациент после нарушения мозгового кровообращения вначале просто мычал и кивал при разговоре с медперсоналом, потом мы учили его говорить какие-то звуки, заставляли читать детские книги с крупными буквами, и сейчас он потихонечку слогами разговаривает, по крайней мере, мы начинаем его понимать.

– То есть у вас кроме врачей есть логопеды?

– Логопедов у нас пока нет, очень надеемся, что у нас логопедическая помощь в реабилитации будет, она нам нужна. Большой плюс, что у нас официально появился массаж. Плюс есть психотерапевтическая помощь.

– Каков примерный возраст ваших пациентов?

– Совершенно разный возраст. Например, на этой неделе у нас ушел молодой мальчишка, Никита, с тяжелым пороком сердца, ему был только 21 год, все возможные методы лечения были исчерпаны. Конечно, уход пациентов такого возраста – это больно, постоянно думаешь, что бы можно было сделать еще. Для меня такие уходы, действительно, очень большая потеря, несмотря на то, что я давно работаю в паллиативной медицине, но привыкнуть невозможно.

«Я не хочу уезжать, потому что это мой дом»

– Но если людей сюда переводят, они же понимают, что все способы лечения исчерпаны, они не относятся к этому переводу как просто к доживанию?

– Да, некоторые приезжают с такими мыслями, я вам могу это сказать однозначно, но, пожив здесь, меняют отношение. Сегодня, например, выписывался пациент, который пролежал здесь 136 дней. Он попал к нам после закрытой черепно-мозговой травмы, разговаривал вначале очень плохо, сейчас мы общаемся уже предложениями. Мы провожали его всем отделением, потому что он стал нам родным человеком, и он плакал и говорил: «Я не хочу уезжать, потому что это мой дом».

Иногда родственники настраивают, что паллиативная медицинская помощь (если не знают, что это такое) – это финал, но делать этого категорически нельзя, потому что мы не имеем права планировать, сколько человеку дано прожить. Мы можем только создать такую атмосферу, чтобы каждый день он воспринимал как возможность достойно жить в кругу людей, которые готовы в любое время протянуть руку помощи.

У нас принято, что с уходящим пациентом обязательно должен кто-то находиться. В последние дни Никиты в его палате всегда было несколько человек, допустим, я могла зайти 10 раз в день, лечащий врач, наши девочки-санитарки, которые говорили: а давай мы тебе принесем елку, игрушки, хочешь, мы что-нибудь споем. Мы вечерами иногда поем в холле с нашими пациентами, создавая атмосферу, в которой они давно не были.

Поэтому наши пациенты довольно быстро понимают, что тут жизнь, что они не просто могут, а все же хотят жить. Практически 99 процентов наших пациентов находятся в состоянии эмоционального неблагополучия из-за того, что надо принять болезнь. Ты две недели назад ходил, летом ты работал на даче, а сейчас ты не можешь себя обслуживать и держать ложку. И наша задача – как раз создать для них условия, чтобы они не чувствовали себя ущемленными, ущербными.

Новогодняя “тележка радости” в ЦПМ

– Когда больного отправляют к вам в паллиативный центр, а когда в хоспис?

– По стандартам паллиативной помощи. Если мы понимаем, что продолжительность жизни у пациента менее шести месяцев, то он может быть госпитализирован в хоспис. Но пациент, например, с сердечной недостаточностью при правильном назначении лекарств, комбинации мочегонных препаратов и других групп кардиопрепаратов, которые улучшат качество его жизни, уберут отеки, одышку, может жить и около пяти лет.

Если это, например, пациент с циррозом печени, осложненным асцитом, то продолжительность его жизни может быть тоже до пяти лет при правильном назначении и коррекции терапии. У нас есть пациенты, у которых было уже 5-6 госпитализаций в наш Центр.

Конечно, к нам попадают разные пациенты, может быть и суточная летальность, может быть летальность через неделю. То есть мы не можем сказать: мы не примем этого пациента, пускай он едет в хоспис. Мы обязаны его принять, помочь ему, обезболить.

Обычно наши пациенты не одиноки

– А сколько примерно людей находится здесь одновременно?

– Конкретно наше второе паллиативное отделение рассчитано на 50 коек, в среднем всегда практически 50 человек у нас есть. А всего Центр рассчитан на 200 человек.

– По несколько человек в палате?

– У нас есть разные палаты – на одного, на двоих, есть палаты-«распашонки», где по 2-3 человека, есть палаты на четверых, есть палаты для уходящих пациентов, куда мы переводим пациента, заведомо зная, что ему, допустим, осталось день или часы, опять-таки, это этически очень правильно, потому что больные, которые лежат рядом, не должны видеть это таинство ухода.

– В основном это люди семейные? Или обычно одинокие люди?

– Есть одинокие люди, и в этой ситуации нам очень помогают девочки-координаторы и волонтеры от фонда «Вера». Конечно, тогда мы стараемся принести лишнее яблоко, банан. На самом деле формально они не одиноки, у них есть родственники, но на каком-то этапе болезни эти родственники просто от них отказались. Причины разные, и давайте никого не судить.

– А дома для престарелых – это тоже другая история?

– Это совершенно другая сфера, и очень хорошо, что у нас сейчас появилась социальная служба, которая помогает нам, когда все родственники категорически отказываются забирать пациента домой, контролирует действия родственников при оформлении его в дом-интернат.

От нас недавно уехал один пациент, который пробыл у нас достаточно долгое время. Ему было всего 56 лет, он был после инсульта, не ходил, себя не обслуживал, не умел держать ложку. Последнее время он жил один, видимо, голодал, первое время он у нас даже наесться не мог. Уехал он на своих ногах, с палочкой в руках, мы его провожали всем отделением. Низкий поклон нашей социальной службе, потому что пациенты находят свою дальнейшую социальную нишу на том этапе, когда оказание медицинской помощи не требуется.

– А на дом ваши специалисты выезжают?

– Выездная патронажная служба курирует тех пациентов, которые выписываются от нас и которые прикреплены к нашему центру. Если мы видим, что пациент, допустим, первый месяц будет чувствовать себя неплохо, то это могут быть просто телефонные контакты. Если пациент выписывается, допустим, с трофическими язвами, которые мы фактически залечили, но требуются перевязки, то выезжают медсестры.

Если требуется обучение по уходу за гастростомой, трахеостомой, цистостомой, то сестры нашей патронажной службы готовы обучить родственников принципам ухода за такими больными. Сейчас в Центре заработала «Мастерская заботы» фонда «Вера», где обучают и наш персонал, и волонтеров, и родственников.

А есть пациенты, которым необходим достаточно частый врачебный патронаж, в частности, это онкологические пациенты с болевым синдромом. Или, например, наши пациенты с сердечной недостаточностью, у которых нарастание отеков, одышки может произойти достаточно быстро.

«А не подсядет ли он на наркотики?»

– А как решаете вопрос с обезболиванием?

– В нашем Центре врачи умеют работать с обезболивающими препаратами. Во многих случаях требуется комбинация обезболивающих лекарств, то есть мы назначаем основной обезболивающий препарат плюс ту терапию, которая усиливает действие основного препарата. Но все зависит от локализации болевого процесса, от баллов по определенным шкалам.

– Вы пользуетесь шкалой боли?

– Мы пользуемся шкалами боли давно, потому что мы проходили повышение квалификации на базе кафедры, которая была здесь, и процессам обезболивания уделялось большое внимание, очень большое.

– Но это все равно редко бывает.

– Правильно, потому что такой островок, как Центр паллиативной медицины, – это место, где это умеют и знают, как делать. Схема обезболивания зависит не только от болевого порога. Если мы видим, что что-то идет не так, мы обязательно соберем консилиум, это тоже у нас принято, и решим коллегиально, что дать такому пациенту. По крайней мере, без помощи пациент не остается ни одной минуты.

Иногда пациент трудно вербализирует свой болевой синдром. Некоторые пациенты просто говорят: «Мне плохо, мне вообще плохо», и они не могут даже понять, что конкретно плохо.

Иногда это одышка, тошнота, позывы к рвоте, проблемы со стулом. В поликлиниках с пациентом редко обсуждается, что стул должен быть ежедневно, особенно у онкологических пациентов, многие лекарства, особенно опиоидные анальгетики, имеют побочный эффект – запоры. Поэтому обезболивание не всегда зависит от балла, а мы видим по пациенту, по его поведению, по его лицу. Иногда он не может даже разговаривать от боли, и мы понимаем, что его срочно надо обезболить, а не сидеть и спрашивать у него: сколько у вас баллов по шкале боли.

Когда пациенты приходят к нам, как правило, многие знают свой диагноз, уговаривать их на обезболивание не надо. Разве может быть у человека с болью хорошее качество жизни? Я сама страдаю мигренями, и во время приступа у меня никакого качества жизни нет, хотя я должна работать, выполнять домашние дела.

Чаще всего нам приходится работать с родственниками, особенно когда речь идет о наркотических препаратах. Тогда многие родственники почему-то говорят одно и то же: «А не подсядет ли он на наркотики?». Тогда надо объяснить родственникам, что это совершенно не так, что сейчас вы видите вашего родственника, который корчится от боли, вы можете взять его за руку, он вас не услышит, даже если вы будете говорить самые добрые, ласковые слова. А когда он будет спокоен, когда он будет обезболен, он вас услышит, вы перейдете на другой уровень общения.

– Сейчас вспоминается интервью Нюты Федермессер с Катей Ремизовой, которая умерла в прошлом году после многих лет борьбы с раком. Катя до последнего тянула с наркотическим обезболиванием, объясняя это тем, что сознание меняется.

– Сознание немного меняется, у некоторых может появляться затуманенность сознания, некоторые могут чуть-чуть слабеть. Мы опять возвращаемся к тому, что обезболивание – это искусство. Может, была превышена доза, может, надо было уменьшить дозу опиоидного анальгетика и чуть побольше дать вспомогательной терапии. Именно в этом и состоит искусство обезболивания, чтобы пациент долгое время был в сознании, потому что могут появляться галлюцинаторные синдромы, может усилиться слабость. Не всегда поймаешь точную дозу, поэтому Катя говорила все абсолютно правильно.

Паллиативная медицина – как раз та область, где надо разговаривать долго и с пациентом, и с родственниками, и уметь объяснять. То есть здесь общения на лету, на ходу категорически не должно быть, ты должен подойти к пациенту и обязательно сесть рядом, посмотреть ему в глаза, подержать его за руку, спросить, как прошел вечер, ночь.

Должен ли пациент знать правду?

– На Западе пациент о себе все знает, он имеет право знать. У нас же не всегда пациенту говорят правду о состоянии.

– У нас пациент тоже имеет право знать. Другое дело, а должен ли пациент знать правду? Часто родственники просят не говорить ему правду. В некоторых случаях, с некоторыми пациентами правда должна быть дозирована, то есть нельзя прийти в первый день и сказать: у вас четвертая стадия рака, у вас метастазы везде, мы назначаем вам морфин, а дальше, понимаете, все не от нас зависит.

– Вопрос не что, а как?

– Конечно, мы должны понять, что пациент из себя представляет психологически, есть настолько сильные люди, готовые услышать это в первый день и потом сделать все необходимые дела. Кстати, женщины часто больше готовы услышать правду, чем мужчины – по моему личному наблюдению, не могу сказать почему.

Я приклеилась здесь душой, здесь часть меня

– Как вы выбрали эту область медицины, как справляетесь с таким напряжением?

– Бывало так, что при летальном исходе больного я могла закрыться в кабинете, поплакать, главное, чтобы меня никто не видел, я же заведующая, я должна блюсти статус, а не пускать слезы при пациентах.

Сейчас это тоже периодически бывает, но мы, работающие в паллиативной медицине, должны понимать, что сделали все, чтобы последние дни, месяцы этот пациент прожил достойно, что он не испытывал боли, общался, пел вечером в холле, выезжал гулять на улицу, видел цветы, зелень, снег. Если я это чувствую, тогда его уход будет для меня более спокойным. Мне всегда нравится, как Анна Константиновна говорит: принесите снег, чтобы пациент подержал его в руках, для него это уже счастье.

Но еще раз говорю, бывают уходы очень тяжелые, потому что ты привязался к человеку очень сильно, или этот человек стал как-то особенно дорог.

Я много раз задавала себе вопрос, смогла бы я перейти работать в другое место? Нет, я бы не перешла уже сейчас, я приклеилась здесь душой, здесь часть меня. Сюда тянет, как во второй дом, это действительно так, это очень здорово, когда ты работу считаешь вторым домом.

Это наш общий дом

– Что изменилось в работе? Практически полгода прошло, как Нюта сюда пришла.

– Во-первых, изменилось наше отношение к уходящим пациентам. Изменился внешний вид отделений, ко мне приезжала мама, она прошлась по отделению: «Оксан, у вас же не больница, посмотри, как красиво!». А ей было с чем сравнить, она была здесь раньше.

Здесь действительно абсолютно домашняя обстановка, это наш общий дом, который я перестала воспринимать как больницу, хотя я врач, и остаюсь врачом, но пациенты здесь сейчас находятся именно в стенах второго дома, а не в стенах обычной городской клинической больницы.

– Вы столько лет работали в этой области, вы ждали, что будут такие перемены, что придет такой человек, как Нюта?

– Честно, нет, не представляла, что будут такие перемены, даже не представляла этого два года назад, когда мы были 11-й больницей. Я понимала, мы все понимали, что Москве нужен центр паллиативной медицины, потому что этот огромный пласт тяжелых пациентов никому не нужен – он не нужен системе ОМС, потому что это бессчетные койко-дни; это огромная нагрузка на поликлиники, потому что все равно невозможно обеспечить той помощи, которую человек получает здесь.

Конечно, мы ждали перемен, ждали их всегда, но я честно могу сказать, что не представляла, что это будет так, как сейчас.

У нас приходит священник раз в неделю, очень много пациентов, желающих и исповедоваться, и собороваться, и причащаться. Для меня, человека православного, это просто огромный плюс.

Некоторые впервые причастились у нас

– Здесь, наверное, приходят люди к вере?

– Да, приходят. Несколько раз было, что люди первый раз в жизни причащались именно у нас. Это так приятно, когда пациент мне говорит: «Оксана Ивановна, вы не представляете, какой у меня сегодня счастливый день! Я первый раз в жизни сегодня причастился. У меня такое ощущение полета, вы даже не можете себе этого представить».

– Когда ропот идет, это, наверное, страшно.

– Да, это страшно, когда тебе задают вопрос, как Господь допустил смерть такого хорошего человека. Как-то стараешься объяснить, что порой уход одного человека влечет важные изменения в жизни находящихся рядом с ним людей. И пути Господни нам неведомы. Очень тяжело на эту тему разговаривать.

Мы все боимся смерти, это некое таинство. Это действительно таинство.

– Может, не сам уход страшен, а что ты будешь обузой для родственников, будешь чувствовать боль.

– Конечно, именно это, каковы будут мои последние дни? Я не хочу быть обузой для своей дочери, потому что я, как любая мать, хочу ей счастливой жизни. Эти мысли постоянно кружатся в голове, это совершенно нормально.

– Да, чтобы кончина была мирной и непостыдной.

– Это золотые слова из молитвы, я их очень люблю.

– Спасибо вам огромное за все, что вы делаете, все равно даже представить невозможно, сколько вы тратите душевных сил.

– Мы не только тратим, это тоже дает нам силы.

Опыт прошлой жизни
Опыт прошлой жизни о планете говорит о том, что он был разрушаюшим, злобным, не умеющим прощать и вечно чем-то недоволь­ным, а поэтому человек будет легко возбуждаться на всё, что планета преподносит ему в этой жизни. Нужно стать очень увлечённым человеК0М, чтобы нейтрализовать её разрушающее влияние.
В медицине приём «подобное противоположным» используют как од­но из эффективных средств лечения, но хирургического.

Человек под действием падших планет может превращаться в рыхлую структуру, субстанцию, потерявшую своё сильное, экзальтированное ка­чество. Например, в Скорпионе Луна находится в падении, здесь она соз­даёт опухоли и слизи, образует гнойные воспаления. Луна - символ воды, которая медленно разлагает железо в ржавчину. Да и сам Скорпион - знак воды, значит, железу не суждено иметь долгую жизнь, вот поэтому в него всё время примешивают различные добавки, чтобы облагородить, вывес­ти из состояния падения от Луны-воды и дать долгую жизнь. Так и чело­век всё время ищет для себя что-то, чтобы продлить жизнь. Энергетический вампиризм - один из способов выжить в состоянии па­дения нравов, падении веры в себя.

Изгнание (оппозиция к дому) - это противоположное место планет от своей обители. Например, Сатурн и Уран, находясь в Раке, будут в изгна­нии. Их выгнали, изгнали из собственного дома, из своей обители (Козе­рога). Полная потеря сил планет (0 баллов). В этом состоянии нужно жить без права на ошибку. Но при этом планеты попадают в активизирующую и стимулирующую их среду. Здесь они могут стать сильными от своего бессилия. Если элемент воздуха выгнать в противоположный"знак, то он обязательно попадёт в стихию огня. Погибать, так с музыкой, вот тут-то он и разгуляется в полную силу. А огню это только и нужно, ибо он начи­нает быть ещё подвижнее и ярче. Воздух получает встряску, чтобы зажить новой жизнью. Так и человеку с нулевым показателем планеты нужно по­чаще устраивать встряску, однако знайте меру, чтобы не переборщить.

В памяти этих планет из прошлой жизни нет опыта, нет знаний, нет ни малейшей силы, чтобы полноценно заявить о себе. А значит, в энер­гиях нулевых планет человек вёл потребительскую и иждивенческую жизнь, у него много долгов перед всеми, кто его окружает. У него самый большой долг перед Космическим Братством Планет. Однако если нуле­вая планета стоит в центре формулы, то это обязательное условие для че­ловека - восстановить её силу.
Таким образом, планеты, изгнанные из своего дома, проявят своё ис­тинное лицо, отмеченное нулевым баллом, показывая, какой ты на самом деле. Сравните: изгнание из страны, из веры, из дома, с работы, изгнание бесов и так далее. Это, как правило, стимулирует к новой жизни. Нет худа без добра. Ноль баллов - это остаться без денег, без дома, без работы, но зато такой, как есть, без примесей, во всей красе. Пан или пропал. Или так: раз вы меня прогнали, то ничего от меня не добьётесь, ничего не по­лучите. Оппозиция всегда что-то предлагает, но в первую очередь - при­нять её стихийные условия. Как это похоже на нашу повседневную жизнь: лидер ушёл в другой лагерь.
Или так: Венера в Скорпионе находится в изгнании. Венера - это кра­сивая, талантливая и богатая женщина, а Скорпион - контролирует сексу­альную силу человека. Может быть, именно такая Венера (в изгнании), да ещё в центре формулы души и не развившая своих талантов, предлагает или склоняет женщин торговать своим телом или быть похотливой к телес­ным наслаждениям и удовольствиям? По крайней мере это и есть группа риска для женщин с Венерой в ноль баллов. Однако Венера - это главная планета любви, а ноль баллов говорит о том, что именно дарить и отдавать любовь пространству человек в прошлой жизни не научился.

Мы выяснили, как планеты приобретают свои баллы, и дали оценку этим цифрам. Дальнейшее описание каждой планеты и её силу в баллах вы найдёте в соответствующих главах учебника. В каждой формуле души под фамилией человека вы видите колонку букв и цифр.Запишем эти цифры в виде ещё одной таблицы, чтобы понять, откуда и какие цифры взялись.Из таблицы понятно, что личные (Л) баллы дают планеты, через кото­рые человек постоянно себя проявляет и утверждает в течение всей жизни. Солнце - это Я каждого человека. Луна - его семья, в которой он родился или которую себе создаст. Меркурий - друзья человека, его способность к учёбе. Венера - любовь, которую каждый ищет и по-своему проявляет, а Марс - это способность к действию. Высокая сумма баллов этих планет (14) по отношению к другим группам планет в данной формуле Александра Градского указывает на колоссальную внутреннюю екну, с помощью кото­рой можно не рассчитывать на внешнюю помощь. Человек силой своих же­ланий, способностей, талантов и действий добьётся многого в своей жизни и будет признан в социуме. Тем более что социальные (С) планеты (Юпитер и Сатурн) имеют хорошую сумму (5), чтобы о человеке говорили и помни­ли его. Однако трансурановые (Т) планеты, которые мы ещё называем «за­думчивые» (7 баллов), позволили бы этому человеку заниматься наукой, но с поздним признанием.

У разных людей могут быть разные суммы баллов, как в целом, так и в частностях. В этом случае, сравнивая силу планет разных людей, лучше пользоваться процентами от общей суммы баллов. Здесь же отметим, что Узел кармы, Хирон, Чёрная и Белая Луна не имеют силы в баллах для фор­мулы души.
Исследования суммы планет у разных людей показывают интересные закономерности. Такие исследования провёл преподаватель Школы русской астрологии «Волхвы» Валерий Сорокин. Вот к каким выводам он пришёл.

Формула души даёт два среза подсчёта баллов, предлагая по-разному подойти к анализу и толкованию. Первый анализ учитывает силу и значи­мость качества планет для человека, во втором же анализе мы рассматри­ваем силу планет в зависимости от её строения: центр и орбиты. Количество баллов в центре (центрах) формулы показывает силу, на кото­рую может рассчитывать человек сам. А сумма баллов за центром (на орби­тах) укажет на помощь, которую человек может ожидать от окружающего его мира. Однако сильные планеты на орбитах могут смягчить удары судь­бы, предначертанные слабостью планет в центре формулы.

Следует учитывать и тот факт, что наибольшая сумма личных баллов может составлять 5 х 6 = 30, но от этой суммы нужно отнять 3 балла, ибо Солнце или Луна обязательно дадут три балла. Так мы получаем 27 бал­лов - идеальная сумма для личных планет. Поэтому от 14 и выше баллов считается хорошей основой для того, чтобы человек легко и без принуж­дения развивал себя в любой интересующей его сфере. Но если сумма меньше 14 баллов, то нужно уже много внимания уделять своему творчес­кому, интеллектуальному, физическому или духовному развитию.

Кроме того, мы должны учитывать то обстоятельство, где находятся личные планеты: в центре или на орбитах. Это позволит нам понять, отку­да человек черпает силу для своей реализации или откуда, с какой орбиты он должен брать энергию для своего роста и совершенства.

Для социальных планет идеальная сумма баллов составит 2x6 = 12. По­этому всё, что ниже половины от этой суммы (менее 6 баллов) - будет гово­рить о том, что человеку трудно, с боем, наглостью или силой придётся завоёвывать социальное признание. Но творчество, интеллект и таланты, которые развил в себе человек, помогут ему легко быть принятым и востре­бованным обществом. 6 баллов и выше является хорошей стартовой силой, чтобы успешно и гармонично вписаться в социальную среду. У многих дик­таторов сумма социальных планет не превышает 4 балла, а поэтому они си­лой, коварством и властью заставляли людей признать их социальную значимость. Наполеон - 4 балла, Гитлер - 1 балл, Сталин - 4 балла, Ленин - 4 балла, Арафат - 2 балла, Хусейн - 2 балла. Тем не менее они эту силу соци­ума наработали, реализовали, но оставили плохую память в истории о себе.Трансурановые, задумчивые планеты соответственно дадут наиболь­шую сумму 3 х 6 = 18 баллов. Поэтому 9 баллов и выше создадут человеку благоприятные условия для научной карьеры, он может стать тонким, глу­боким психологом, мистиком, философом, используя эти качества в сво­ей работе или увлечениях. Люди от науки и писатели имели достаточно высокий процент в сумме баллов задумчивых планет: А. С. Пушкин - 12, Е. И. Рерих - 12, Н. М. Амосов - 14, И. Ньютон - 13, Т. Парацельс - 14, Т. А. Эдисон - 13, Д. И. Менделеев - 14, И. П. Павлов - 14, Даниил Анд­реев - 12, Ф. М. Достоевский - 12, Л. Н. Толстой - 14, В. Н. Гоголь - 15, Л. Н. Гумилёв - 14, М. И. Кутузов - 16, Иисус Христос - 18. Однако фак­ты говорят о том, что признание их заслуг приходит позже, после их смер­ти, ибо они своей деятельностью сильно опережали время.
Задумчивые планеты помогают человеку глубоко и проникновенно погружаться в изучаемую проблему, сильно чувствовать и искренне верить, отсюда и такие результаты. Про таких говорят: «Глубоко копает!» Особенно поражает формула Иисуса Христа, у которого сумма баллов 18 из 18-ти воз­можных, и Он всего себя и свою любовь отдал человечеству.
В процессе поисков Валерий Сорокин наткнулся на известную лич­ность - это Игнатий Лойола, родившийся в Испании.
Обратите внимание, общая сумма баллов у него - 50!, а сумма задум­чивых планет также максимальная - 18. Но этот человек направил свою энергию во зло, создав Орден Иезуитов и погрузив Европу в бездну мра­кобесия. После этого понятие «иезуит» стало нарицательным. Тем не ме­нее католики канонизировали его, признав святым.

Задумчивые планеты, дающие очень маленькую сумму, меньше поло­вины от 18 баллов, весьма приземляют человека, ещё больше поднимая его амбиции. Сравните: Наполеон - 3 балла, известен своим высказыва­нием: «Главное ввязаться в бой, а там посмотрим!» Кстати, эту фразу час­то повторял Ленин (4 балла), только бой он называл драчкой. Сравнение суммы баллов задумчивых планет Кутузова (16) и Наполеона (3) показывает, кто кого «передумал» в Отечественной войне 1812 года.
Таким образом, мы видим, что сумма баллов задумчивых (трансурано­вых) планет в формуле души человека даёт некоторые представления о его потенциальных возможностях, хотя понятно, что не обязательно малая сумма этих баллов даст миру негодяя, просто из него скорее всего не по­лучится Мыслителя в высоком понимании этого слова. Обратным приме­ром может служить Уинстон Черчилль (4), который не оставил «наследия» человечеству, но был сильным политиком и дипломатом и много сделал для благополучия своей страны.
Кроме того, в таблице одновременно приводятся суммы планет в цент­ре формулы (Ц), даже если центров много, и отдельно сумма баллов за центром (3), на орбитах. Такой расклад сумм баллов укажет, насколько че­ловек может рассчитывать на себя, или ему придётся постоянно пользо­ваться поддержкой окружающего мира, но тогда человек может попасть в постоянную зависимость от окружающих его людей и событий. Наша за­дача научить человека наилучшим образом использовать силу даже одной планеты в его центре формулы, чтобы оставаться свободным, быть твор­ческим и независимым.