Инфузия плазмы. Плазма свежезамороженная. Показания к переливанию крови

Показания

В лечебной практике используются для трансфузий главным образом два вида плазмы - нативная (выделенная из дозы консервированной крови или полученная методом плазмафереза) и чаще свежезамороженная (СЗП). Перед трансфузией врачу необходимо убедиться в качестве плазмы, которая должна быть прозрачной и не иметь хлопьев, сгустков, мути или других признаков инфицирования. Трансфузии плазмы должны производиться с учетом группо­вой и резус-совместимости. Следует иметь в виду, что невыявленные анти-А (1^0) антитела с высоким титром у донора или слабый антиген А у реципиента с группой АВ (IV) при трансфузиях плазмы группы В (III) могут быть причи­ной гемолитических осложнений. В некоторых случаях плазма может содер­жать антитела полной и неполной формы (система - резус, Рр, М№§, Кк и др.), а у больного могут быть одноименные антигены. Эти антитела и антиге­ны при взаимодействии могут привести к гемолитическим осложнениям.

Для профилактики осложнений в подобных случаях необходим подбор со­вместимой плазмы по специфическим антителам, в том числе антитромбоци- тарным. Перед переливанием следует произвести пробу на совместимость плаз­мы по антигенам системы АВО: каплю эритроцитов реципиента смешивают на плоскости с двумя каплями плазмы донорской; пробу проводят в течение 5 мин: при отсутствии агглютинации - плазма совместима, ее наличие свиде­тельствует о несовместимости и необходимости использования другой плазмы после специального подбора.

СЗП содержит в своем составе: весь комплекс лабильных и стабильных компонентов свертывающей системы, фибринолиза и системы комплемента; белки различной активности, поддерживающие онкотическое давление и мо­дулирующие иммунитет; жиры, углеводы и солевой состав.

Белки плазмы обладают высокой иммуногенностью, что может привести к сенсибилизации больных, особенно после частых трансфузиий и в больших объемах. В этой связи во время или вскоре после трансфузии могут иметь место анафилактические реакции, особенно тяжело протекающие у реципиен­тов с дефицитом иммуноглобулина А.

Сложившаяся сегодня ситуация с использованием СЗП в медицинской практике, в том числе и в педиатрической, такова, что показания к перелива­нию СЗП неуклонно расширяются без достаточных к тому оснований. Этому способствует отсутствие унифицированных рекомендаций к трансфузиям и недостатки в наличии специфических концентратов свертывающих факторов, которые могли бы заменить СЗП. Несмотря на несколько проведенных за ру­бежом согласительных совещаний, посвященных использованию СЗП, необо­снованное расширение границ клинического назначения СЗП продолжается (Соп1гега§ М., 1992). Так, в Великобритании за последние 15 лет число единиц перелитой СЗП увеличилось более чем в 10 раз, во многих случаях без доста­точных показаний. Аналогичная картина наблюдается и в других странах (Майт Уеёа,1993). В США в 1990 г. было использовано для трансфузий 1,8 млн. доз плазмы (Эеуте Р. е1 а1., 1993). Увеличение объемов применения плазмы в значительной степени обусловлено и ошибочными концепциями относитель­но гемостатической эффективности только СЗП, и недостаточностью знаний тех ситуаций, при которых ее использование действительно показано, и тех, где оно не оправдано.

Лечебное применение трансфузий плазмы при коагулопатиях должно осу­ществляться по строгим показаниям в зависимости от того, применяется ли нативная плазма или свежезамороженная, что обусловлено наличием в ней лабильных или стабильных факторов свертывания.

Именно поэтому при коагулопатиях с дефицитом факторов V (проакцеле- рин) и VIII (антигемофильный) гемостатический эффект может быть достиг­нут применением достаточных доз трансфузий свежезамороженной плазмы, криопреципитата или очищенного препарата - фактора VIII. При коагулопа­тиях, обусловленных недостатком некоторых других факторов свертывания, аналогичный лечебный эффект может быть достигнут в большинстве случаев трансфузиями нативной плазмы, в том числе и хранившейся, а также выделен­ной из консервированной крови длительных сроков хранения или полученной в процессе выделения КТ.

Если принять во внимание, что дефицит фактора V встречается редко, то главные показания к трансфузиям свежезамороженной плазмы - это гемофи­лия А и В, болезнь Виллебранда, ДВС-синдром, фибриногенемии. Однако и при этих коагулопатиях следует по возможности использовать преимущест­венно криопреципитат или очищенный фактор VIII. Наряду с этим, продол­жают нарастать требования на свежезамороженную плазму, которая широко используется и при гиповолемическом шоке, и при кровопотере, и при белко­вой недостаточности, несмотря на опасность переноса с ней вирусных инфек­ций (цитомегаловирус, гепатит, ВИЧ и др.), и более безопасное использова­ние кровезаменителей или специфических препаратов плазмы (альбумин, про­теин, гамма-глобулин и др.). Поэтому применение трансфузий СЗП может быть ограничено, для чего необходима разработка критериев лабораторного тестирования при той или иной патологии.

Универсальных, общепринятых, убедительно доказанных прямых показаний к использованию СЗП в лечебной практике немного, по существу они ограни­чиваются лечением кровоточивости и подготовкой к операции больных с пато­логией свертывания - при необходимости замещения комплекса дефицита фак­торов свертывания крови, при условии отсутствия специфических активных препаратов свертывания, а также в случаях необходимости экстренной гемоста- тической терапии при отсутствии возможности исследования коагулограммы.

Рекомендации Британского Комитета по стандартизации и решения ряда со­гласительных конференций по использованию СЗП, потвержденные многими авторами, позволили Кгепке1 О. (1990) сформулировать обоснованные, условные и неподтвержденные показания к применению СЗП в педиатрической практи­ке, которые, с нашей точки зрения, вполне приемлемы и для взрослых больных:

I. Обоснованные показания:

Документированный (лабораторно) изолированный дефицит факторов свер­тывания крови (II, V, VII, IX, X, XI и XIII) или ингибиторов (антитромбин III, протеины С и 8, С1-эстераза) при отсутствии специфического препарата;

Срочная остановка действия орального антикоагулянта (при его передо­зировке);

Дефицит витамина К;

Острый синдром ДВС;

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП);

Сепсис (включая сепсис новорожденных);

Совместно с эритроцитной массой («модифицированная кровь») у больных после операций на открытом сердце с экстракорпоральным кровообращением.

II. Условные показания (только при наличии кровотечения и подтверж­денной лабораторией коагулопатии):

Массивная трансфузия(замещение);

Тяжелое поражение печени;

Сердечно-легочная хирургия с экстракорпоральным кровообращением (до­казанная коагулопатия потребления).

III. Неподтвержденные показания:

Гиповолемия;

Все ситуации, где можно применить альтернативные методы лечения;

Плазмообмен;

Питательная поддержка и состояния, связанные с потерей белка;

Лечение иммунодефицитных состояний.

В связи с важностью проблемы трансфузий СЗП и множества нерешенных вопросов мы представляем новые данные, опубликованные в 1996 г. амери­канским клиницистом Кш12 8., в виде руководства и рекомендаций для транс­фузий СЗП и других препаратов крови:

СЗП не показана в качестве средства профилактики осложнений при массивной трансфузии и сердечно-легочной перфузии, для нейтрализации ге­парина, для увеличения ОЦК и для целей питания;

СЗП не может корригировать коагуляционные нарушения, связанные с тяжелыми заболеваниями печени. Одна доза СЗП для лечения взрослого боль­ного является гомеопатической и несоответствующей;

Трансфузия СЗП поддерживает коагуляционные тесты в нормальных гра­ницах у больных с дефицитами факторов XI, VII, V, протеина С, протеина 8, антитромбина III (АТ-Ш);

Для немедленного купирования варфаринового эффекта до нормализа­ции протромбинового времени (может потребоваться 3 или более дозы СЗП);

Для лечения тромботической тромбоцитопенической пурпуры рекомен­дуется плазмообмен с замещением СЗП;

СЗП не показана для профилактических трансфузий больным без кли­нических проявлений активного кровотечения, у которых имеется небольшое увеличение протромбинового времени (на 3 сек выше верхней границы нор­мы) при проведении замещения, удаления грудных дренажей и других «откры­тых» хирургических процедурах;

СЗП, вероятно, не показана для профилактических трансфузий у боль­ных с увеличением протромбинового времени - ПВ (до 3 сек и выше верхней границы нормы) перед биопсией печени (нет корреляции между аномальным ПВ и появлением кровотечений после биопсии печени);

Эффективность СЗП у больных с активным кровотечением и тяжелым заболеванием печени неопределенна; если использовать, то необходимы, ви­димо, большие объемы СЗП, превышающие 5 доз. Оптимальный конечный показатель - ПВ в пределах 3 сек выше верхнего предела нормы. Нормализа­ция ПВ почти определенно невозможна, и любое улучшение ПВ становится обратимым в течение нескольких часов;

Роль трансфузии СЗП у больных с заболеваниями печени, подвергаемых операции на печени, в послеоперационном периоде неопределенна. СЗП не должна назначаться профилактически без лабораторных исследований. В основном после операции больной не должен получать СЗП, если ПВ не более чем на 3 сек выше верхней границы нормы или пока не возникнет активного кровотечения;

Единственно одобренным показанием для применения концентратов АТ- 111 является наследственный дефицит АТ-Ш;

Замещение АТ-Ш может быть полезным при тяжелом ДВС, сочетаю­щемся с низким уровнем АТ-Ш, но контролированных исследований, кото­рые доказывали бы его эффективность, нет;

Замещение АТ-Ш, очевидно, полезно при коагулопатии, ассоциируемой с лечением Ь-аспарагиназой.

Приведенные нами два списка показаний и рекомендаций к трансфузиям СЗП, опубликованные с 5-летним интервалом, свидетельствуют о всей слож­ности проблемы и нерешенности ее многих вопросов, требующих дальнейших исследований и на их основе - накопления клинического опыта.

Следует подчеркнуть, что в связи с возможностью передачи инфекций и вирусов трансфузии СЗП у детей требуют особой осторожности.

При наличии дефицита факторов свертывания крови трансфузии свежеза­мороженной плазмы рекомендуется применять при наличии кровотечения, когда отсутствует возможность применить концентраты свертывающих факторов. Обычно используются концентрат протромбинового комплекса (факторы II, IX и X) или криопреципитат, фактор VIII, фибриноген, фибронектин. СЗП эффективна при значительных кровотечениях у больных с изолированным наследственным де­фицитом факторов II, V, VII, IX, X, XI или XIII. Дефицит фактора XII редко требует заместительной терапии из-за опасности тромбоза (Ка1поЛ, 5ако,1979).

Дефицит фактора Виллебранда преимущественно должен корригироваться не СЗП, а применением десмопрессина-ацетата и концентрата VIII фактора или криопреципитата (СоШгегав М. е1 а1., 1992).

По требованиям и стандартам американских патологов (1994) трасфузии СЗП не считаются необходимыми, если:

1) протромбиновое время (ПВ) превышено не более чем в 1,5 раза (> 18 сек) среднего нормального показателя;

2) активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) превыше­но не более чем в 1,5 раза верхней границы нормы (> 50-60 сек);

3) выявляется менее 25% активности фактора свертывания.

Для лечения большинства заболеваний рекомендуется стандартная доза СЗП - 15 мл/кг. В тех случаях, когда трансфузии СЗП сочетаются с трансфу­зиями концентратов тромбоцитов (КТ), следует принимать в расчет, что с каж­дыми 5-6 дозами КТ больной получает объем плазмы, эквивалентный 1 дозе СЗП ($1еЫт§ Ь., ЬиЬап 14., 1994). В тех случаях, когда после первой трансфу­зии протромбиновое время больше 18 сек или активированное тромбопласти­новое время больше 60 сек, может потребоваться дополнительная трансфузия с постоянным клиническим контролем динамики кровотечения.

Использование СЗП для быстрого купирования действия орального анти­коагулянта при его передозировке показано только тогда, когда имеется тяже­лое кровотечение и нет в наличии концентрата протромбинового комплекса или концентрата фактора VIII.

Дефицит витамина К чаще встречается у новорожденных при нарушении абсорбции витамина К.

При наличии кровотечения принципы терапии аналогичны описанным выше.

Острый синдром ДВС может наблюдаться при тяжелой травме, сепсисе. Спектр клинических проявлений широк - от бессимптомных нарушений свер­тывания крови до тяжелых массивных кровотечений и тромботических прояв­лений. Лечение должно быть направлено на основную причину ДВС, и лишь после устранения последней возможна заместительная терапия (при наличии кровотечения). Начальная терапия состоит в этих случаях в назначении СЗП,

криопреципитата и концентрата тромбоцитов (при глубокой тромбоцитопе­нии), дальнейшая терапия определяется данными лабораторного исследова­ния и клиническими проявлениями.

При хроническом ДВС и при отсутствии геморрагий оснований для замес­тительной терапии СЗП нет.

СЗП может применяться в сочетании с плазмообменом при лечении тром­ботической тромбоцитопенической пурпуры и сходных синдромов. СЗП ис­пользуется также как источник дефицитных антикоагулянтов - антитромбина

III, протеинов С или 8, С1-эстеразы (при отсутствии специфических концент­ратов этих факторов).

Сепсис у взрослых, детей и новорожденных также относится к обоснован­ным показаниям для применения СЗП, которая позволяет не только компенси­ровать дефицит свертывающих факторов, но и служит источником комплемен­та, фибронектина и ингибиторов протеаз, дефицит которых может иметь место.

Особого внимания при лечении геморрагических осложнений, в том числе у педиатрических больных, заслуживает тот факт, что объем плазмы, необхо­димый для нормализации свертываемости крови (протромбинового и парци­ального тромбопластинового времени), может вызывать переполнение крово­тока, если при этом кровь не теряется в результате активного кровотечения. В связи с этим в детских госпиталях США была принята тактика комбинирова­ния или чередования трансфузий одной дозы СЗП с одной дозой (или более) криопреципитата. При выраженной печеночной недостаточности, когда уро­вень факторов свертывания крови составляет 10-15% нормы, или при ДВС применяют интенсивный плазмообмен с быстрым замещением 1,5-2 объемов плазмы. Замещающая жидкость состоит из СЗП, криопреципитата, 25% рас­твора альбумина и стерильной воды. Последняя добавляется из-за высокого содержания натрия в СЗП.

В последние годы в этих госпиталях внедрили новый подход к трансфузи- онному обеспечению детей младшего возраста и новорожденных при экстра­корпоральном кровообращении: плазма замораживается в стерильных 50-мл конических трубках и готовится сухой криопреципитат. Этот материал может храниться при 4°С до 14 дней и во время операции накладывается на место кровотечения («хирургический клей») и/или анастомоза, что обеспечивает луч­ший локальный гемостаз.

Рутинное использование трансфузий СЗП при сердечно-легочной перфу­зии ставит больного перед ненужным дополнительным риском при неясном лечебном эффекте. Сейчас все большее распространение при этих операциях получают фармакологические средства коррекции нехирургических геморра­гий (Соп1гега§ М., 1992).

Условными считаются следующие показания к переливаниям СЗП - мас­сивные гемотрансфузии, нарушения факторов свертывания при быстром об­менном замещении крови больного. Важным фактором предупреждения коа- гулопатии, связанной с массивной трансфузией, является раннее адекватное купирование шока. Разведение («диллюция») факторов свертывания консер­вированной кровью - нечастая причина кровотечений при массивных гемо­трансфузиях, последние чаще обусловлены потреблением тромбоцитов или

7-5515
развитием ДВС после замещения 11/2 - 2 объемов у больных с гипотонией, сепсисом или заболеванием печени. Поэтому заместительная терапия при мас­сивных трансфузиях должна проводиться под контролем лабораторных тестов, а при появлении кровоточивости как следствие тромбоцитопении, начинать ее следует с трансфузий тромбоцитов. Если снижается уровень фибриногена Заболевания печени - довольно частая причина нарушения свертываемос­ти крови у взрослых и детей, кровотечения, однако, редки и возникают, как правило при наличии какой-то другой усугубляющей причины (операция, пунк- ционная биопсия, портальная гипертензия, разрыв сосудов пищевода и др.). Трансфузии СЗП показаны при тяжелых поражениях печени, если есть крово­течение, либо перед оперативным вмешательством, а также для подготовки больных к трансплантации. Однако при этом велика опасность увеличения объема плазмы у больного с уже существующей и без того гипергидратацией (асцит, водянка), поскольку из-за укороченного полупериода жизни некото­рых факторов свертывания крови для полной коррекции гемостаза требуется трансфузия больших объемов плазмы.

При сердечно-легочных операциях с экстракорпоральным кровообращени­ем причиной нехирургических кровотечений скорее является дисфункция тром­боцитов, чем дефицит плазменных факторов свертывания крови (Л\^оодтап, Кагкег, 1990). Поэтому при наличии кровоточивости из мелких сосудов, не свя­занной с введением гепарина и недостаточностью хирургического гемостаза, и при наличии тромбоцитопении показаны трансфузии концентратов тромбоци­тов. СЗП используется только, когда доказана связь кровоточивости с наруше­нием свертываемости крови по типу коагулопатии потребления. Рутинное ис­пользование СЗП во время сердечно-легочных операций с экстракорпоральным кровообращением, как отмечалось выше, не всегда рекомендуется, так как ста­вит больного перед дополнительным риском, при неопределенном лечебном эффекте. К числу неподтвержденных показаний к использованию СЗП отно­сятся гиповолемия при кровопотере, шоке и процедура плазмообмена.

Гиповолемия не требует трансфузий СЗП. Безопаснее, дешевле и доступ­нее в этих случаях инфузии кристаллоидов или коллоидных кровезамените­лей, а также растворов альбумина. При процедурах плазмообмена геморраги­ческие осложнения редки и, если возникают, то обусловлены обычно тромбо­цитопенией (Ке11ег А. е1 а1., 1979). СЗП должна использоваться только для коррекции гемостаза, если возникло кровотечение. Интенсивный плазмооб­мен подавляет также иммуноглобулины, комплемент и фибронектин. Однако замещение их СЗП не требуется, если нет инфекции или иммунодефицита (Ке11ег А., УгЪашак 8., 1978; ]ЧогГо1к Б. е1 а1., 1985). Показанием к трансфузии СЗП не может служить и применяемая нередко тактика замещения кровопоте­ри путем использования 1 дозы СЗП после каждых 4-6 доз крови, так как она чревата неопределенным эффектом при дополнительном риске.

Нет необходимости в применении СЗП для питательной поддержки или парентерального (белкового) питания, в том числе при циррозах печени с ас­цитом и нефрозах, а также в случаях потери белка, например, при энтеропати­ях, дренировании грудного протока и др. Для этой цели должны использовать­ся растворы аминокислот, гидролизаты.

В прошлом СЗП использовалась как источник иммуноглобулинов при ле­чении наследственных и приобретенных иммунодефицитных состояний. В настоящее время с этой целью применяется очищенный препарат иммуногло­булина для в/в введения, который заменяет СЗП у этих больных.

Необходимо подчеркнуть, что при установлении показаний к трансфузиям СЗП следует всегда иметь в виду опасность трансфузионной передачи с плазмой инфекций и вирусов, поэтому они должны применяться при наличии опреде­ленных показаний с учетом соотношений лечебной эффективности и риска.

Лечебная эффективность

В заключение следует указать на большую лечебную эффективность транс­фузий СЗП. Как было изложено выше, они показаны прежде всего при крово­течениях и кровоточивости, вызванных дефицитом комплекса свертывающих факторов, коагулопатиями, при отсутствии специфических препаратов - кон­центратов факторов свертывания. Наряду с этим, в нашей практике трансфу­зии СЗП зарекомендовали себя эффективным средством (А.И. Воробьев,

З.С. Баркаган, О.К. Гаврилов, Л.А. Жеребцов, В.М. Русанов и др.) при следую­щих состояниях и заболеваниях:

Подготовка больных к хирургическим операциям с дефицитом факторов свертывания (при отсутствии специфических факторов);

При необходимости применения комбинированных факторов свертывания;

Для купирования геморрагий вследствие антикоагулянтной терапии;

Геморрагии при остром ДВС-синдроме (при показаниях - совместно с криопреципитатом, при тромбоцитопенических геморрагиях - с трансфузия­ми концентратов тромбоцитов);

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура;